[서식 1] 컨설턴트 등록 신청서(제출 필수)

2024년 스마트상점 기술보급사업 전문 컨설턴트 지원신청서	접수번호

1. 기본사항
사진	성 명		생 년 월 일
직 위		소 속 기 관 명	*해당시
핸드폰		이 메 일
활동가능지역 (복수선택불가)	□ 서울,강원,인천권 □ 경기권 □ 충청,전라,제주권 □ 경상권
해당 자격요건	□① □② □③ □④ □⑤ □⑥ □⑦ □⑧ * 해당하는 공란에 체크하되 중복체크 가능 **① 소상공인 컨설팅 경력 5년 이상 ②경영지도사, 기술지도사, 가맹거래사 등록증 소지자 ③석사 이상의 학력자 중 컨설팅(교육 제외) 경력이 3년 이상 ④정보처리, 정보통신, 인터넷/SNS 마케팅 관련 전공자 혹은 공인 자격증 보유자 ⑤프랜차이즈 본부 컨설팅 및 본사 근무 경험을(3년 이상) 보유한 자 ⑥창업(온·오프라인) 경력 5년(사업체유지기간 기준) 이상 ⑦최근 3년간 스마트 기술/IT기술 관련 컨설팅 실적이 5건 이상인 자 ⑧전문기관 교육 수료 및 추천자
2. 학력사항
학교명	기간	전공	학위
3. 자격사항
자격명(분야)	발급일자	발급기관	비 고
4. 경력사항
소속	근무기간	직위/ 근무부서	담당업무
총 경력 년수	00년00개월
5. 지원가능업종
컨설팅 업종 부문 (최대3개)	음식업	□ 일반 음식점 □ 분식점 □ 커피 음료점𐤟제과점
도소매	□ 슈퍼 □ 편의점 □ 야채가게 □ 과일가게 □화장품 도소매 □ 정육(식육)점 □ 의류𐤟안경점 □ 꽃가게𐤟화원 □ 기타 도소매
서비스	□ 이𐤟미용 □ 세탁업 □ 교육 서비스(학원 등) □ 부동산 및 임대업 □ 오락𐤟문화𐤟운동관련 서비스업 □ IT관련 서비스업/기타 서비스업
제조업	□ 음식료품 제조 □ 봉제𐤟의류𐤟신발𐤟제조 □ 기타 제조업
기타	기타(※ 해당 분야가 없을 경우 기재)
6 실적(상담, 기술지도, 컨설팅, 평가 등)
구분	해당연도	지원내용	실시기관	기간(일수)
총 실시 일수	일
7. 교육실적사항
교육명	실시기관	기간(시간)	비고
총 실시 일수
8. 수상실적사항
일자	훈격	포상기관	비 고
위와 같이 스마트상점 기술보급사업 전문컨설턴트로 참여하고자 신청합니다. 제 출 일 : 2024년 월 일 성 명 : (인)

[서식 2] 개인정보 수집.이용/제공 동의서(제출 필수)

개인(기업)정보 수집·이용 / 제공 동의서

전문기관 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 귀하의 개인정보는 소상공인 지원을 위한 특별조치법 제10조의4에 의거하여 당사에서 추진하고 있는 소상공인시장진흥공단 「스마트상점 기술보급 사업」의 전문컨설턴트 모집을 위해 지원자의 정보수집 및 조회를 위한 목적으로 이용됩니다. ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 신청자정보(성명, 연락처, 이메일, 직위, 생년월일, 학력, 전공, 경력사항 등), 전문컨설턴트 선정 관련 개인정보 ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ‐ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 기간은 5년입니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청이 불가합니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인(기업)정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 ‐ 중소벤처기업부, 권역별 전문기관, 중소기업통합관리시스템 등 관련 기관 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 귀하의 개인정보는 당사에서 추진하고 있는 소상공인시장진흥공단 「스마트상점 기술보급 사업」 전문컨설턴트 모집을 위해 지원자의 정보수집 및 조회를 위한 목적으로 이용됩니다. ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 신청자정보(성명, 연락처, 이메일, 직위, 생년월일, 학력, 전공, 경력사항 등), 전문컨설턴트 선정 관련 개인정보 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인정보는 제공된 날부터 10년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

신청자 성명 :	(날인)

[서식3] 자기기술서

이 름	000	생년월일	0000

자 기 기 술 서

※ 본 기술서는 서면평가에 반영되며, 본인의 컨설턴트로서의 역량 등에 대한 효과적인 기술(記述) 및 논리적 구성 등을 평가함

※ 별도 예시는 없으며, 신청자가 보유한 컨설팅 경험, 전문분야, 경력 등을 스마트상점 기술보급사업 컨설팅 수행에 어떠한 방식으로 연계 활용할 예정인지 자유로이 기재할 것(반드시 2 Page 이내*로 작성하며, 글꼴은 “휴먼명조”, 글자크기 “13pt”, 글자색 “검정색”으로 표시)

* 2 Page 초과 시 초과된 Page는 서류평가에서 제외

[서식 4] 컨설팅 실적 증명서 (해당시에만 제출)

컨설팅 실적 증명서

컨설턴트 인적사항	컨설턴트		소속기관
	연락처 (소속기관)		사업자등록번호
	연락처 (컨설턴트)		업종
컨설팅 수행실적	컨설팅 대상 업체		대표자
	사업자등록번호		업종
	컨설팅 유형		연락처 (대상업체)
	주소 (대상업체)
	컨설팅 목적
	컨설팅 증빙자료 (보고서,사진 등)
	계약일자	계약기간 (컨설팅기간)		비고
발급기관 (소속기관)	위 사실을 증명함 20 년 월 일 기관명: 대표이사(대표자): (인)